(ostatnia wola w zakresie prowadzonej praktyki terapeutycznej)

 

Ja, niżej podpisany/a:

[Imię i nazwisko]

urodzony/a: [data urodzenia],

numer prawa wykonywania zawodu: [jeśli dotyczy],

świadomy/a konieczności zabezpieczenia dobra moich pacjentów/pacjentek oraz integralności procesu terapeutycznego, sporządzam niniejszy dokument jako testament terapeutyczny.

 

W przypadku mojej nagłej śmierci, ciężkiej choroby, niezdolności do kontaktu lub braku możliwości wykonywania zawodu, upoważniam niżej wskazaną osobę do wykonania niezbędnych działań związanych z zamknięciem lub czasowym zabezpieczeniem mojej praktyki psychoterapeutycznej.

 

Osoba upoważniona:

Imię i nazwisko: ____________________________

Adres e-mail/telefon: ________________________

Zawód/funkcja: _____________________________

Relacja zawodowa: __________________________

 

Zakres upoważnienia:

☐ kontakt z pacjentami/pacjentkami,

☐ poinformowanie o przerwaniu terapii lub możliwości kontynuacji u innego terapeuty,

☐ zabezpieczenie dokumentacji terapeutycznej,

☐ powiadomienie superwizora/instytucji szkoleniowej,

☐ inne: ___________________________________________

 

Zobowiązuję się do regularnego informowania tej osoby o stanie mojej praktyki (np. aktualnej liczbie pacjentów i sposobie przechowywania danych), a także do aktualizacji tego dokumentu, gdyby zaszły istotne zmiany.

 

Data i podpis: _________________________

 

—

 

1. Wybranie osoby zaufanej

– może to być superwizor(ka), współpracownik/czka, bliska koleżanka z zawodu, członek zarządu stowarzyszenia, itp.

– ważne, aby znała realia pracy psychoterapeuty i potrafiła działać z wyczuciem oraz zgodnie z etyką zawodową.

 

2. Podpisanie dokumentu

– najlepiej w dwóch egzemplarzach: jeden zostaje u terapeuty, drugi u osoby upoważnionej.

– można dołączyć dokument do testamentu osobistego (prawnego), choć nie jest to konieczne.

 

3. Ustalenie miejsca i sposobu przechowywania dokumentacji

– jasno określić, gdzie znajduje się dokumentacja pacjentów i jak jest zabezpieczona (np. hasłem, zamkiem, itp.)

– warto przygotować listę kontaktową aktualnych pacjentów (bez nazwisk – np. inicjały + nr telefonu i termin sesji), przechowywaną w zaszyfrowanej formie.

 

4. Regularne aktualizowanie

– zalecane przeglądanie raz na rok – np. przy okazji rocznego rozliczenia praktyki.

– zmiana osoby upoważnionej wymaga sporządzenia nowego dokumentu.

 

5. Poinformowanie superwizora/organizacji zawodowej

– można dobrowolnie poinformować organizację zrzeszającą terapeutów, że posiada się taki dokument – niektóre stowarzyszenia mogą prowadzić rejestr.

 

6. Opcjonalnie: zapis na stronie internetowej lub w umowie terapeutycznej

 „W trosce o ciągłość procesu terapeutycznego, w razie mojej nagłej niezdolności do pracy, opiekę organizacyjną przejmie osoba upoważniona w ramach testamentu terapeutycznego.”